様式第十二号（第十条の十二関係） （第１面）
特別管理産業廃棄物収集運搬業許可申請書
平成 年 月 日 （宛先）岡 崎 市 長
申請者 〒 住 所 氏 名
（法人にあっては、名称および代表者の氏名） 電話番号
廃棄物の処理及び清掃に関する法律第14条の４第１項の規定により、特別管理産業廃棄物収集運搬業 の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。
事業の範囲 （取り扱う特別管理産 業廃棄物の種類及び積替え又は保 管を行うかどうかを明らかにする こと。）
事務所及び事業場の所在地
事務所 電話番号
事業場 電話番号
事業の用に供する施設の種類及び 数量
積替え又は保管を行う場合には、 積替え又は保管を行うすべての場 所の所在地及び面積並びに当該場 所ごとにそれぞれ積替え又は保管 を行う特別管理産業廃棄物の種類、 積替えのための保管上限及び積み 上げることができる高さ
※事務処理欄
既に処理業の許可（他の 都 道 府 県 の も の を 含 む。）を有している場合 はその許可番号（申請中 の 場 合 に は 、 申 請 年 月 日）
都道府県・市名 許可番号（申請中の場合には､申請年月日）
申請者（個人である場合）
（ふりがな）
氏 名 生 年 月 日
本 籍
住 所
（ ）
（法人である場合）
（ふ り が な）
名 称 住 所
（ ）
法定代理人（申請者が法第14条第５項第２号ハに規定する未成年者である場合） （個人である場合）
（ふりがな）
氏 名 生 年 月 日 本住 籍所
（ ）
（法人である場合） （ふ り が な）
名 称 住 所
（ ）
役員（法定代理人が法人である場合） （ふりがな）
氏 名
生 年 月 日 本 籍
役 職 名・呼
称 住 所
（ ） （ ） （ ）
役員（申請者が法人である場合）
(ふりがな) 氏 名
生 年 月 日 本 籍
役 職 名 ・ 呼 称 住 所
（ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
（第３面）
発行済株式の
総数 株 出 資 の 額 円
（ふりがな）
氏名又は名称 生年月日
保有する株式の数
又は出資の金額 本 籍 割 合 住 所 （
） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
令第６条の10に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合） （ふりがな）
氏 名
生 年 月 日 本 籍 役職名・呼称 住 所 （
） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
備考
１ ※欄は記入しないこと。
２ 「法定代理人」の欄から「令第６条の10に規定する使用人」までの各欄については、該当するすべての 者を記載することし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面 を添付すること。
４ 都道府県知事が定める部数を提出すること。
